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神経筋関節の評価と施術×運動療法┃肩こり,腰痛,ひざ痛,神経痛,滋賀県長浜市 フィジオ
神経筋関節の評価と施術×運動療法┃肩こり,腰痛,ひざ痛,神経痛,滋賀県長浜市 フィジオ

コンディショニング・トレーニング

コンディショニング・トレーニング

フィジオでは身体の機能不全に対して各種コンディショニングやトレーニングなどを行っています。

詳細は下記の各ニューからご確認ください。

神経筋関節の痛みやしびれ,トリガーポイント

ファシア(筋、神経、関節周囲組織、異所性脂肪体など)機能不全に着目し
慢性的な痛みしびれ症状の発生源に迫る

診断名が症状の原因だとは限りません

診断は医師のみに許された行為です。診断の定義は【解剖×病態×原因】の3つすべて説明できれば疾患として成立されます。それが成立しないときには、●●症とか○○症候群という名称になります。変形性膝関節症は膝関節が変形している状態であるという症状名で、変形と痛みとの因果関係は不明とされています。

ですから変形性膝関節症と言われたから「私は軟骨の摩耗により痛いんだ」と決めつけないこと、ファシア異常の可能性もあるかもしれません。ひざ内側の痛みが周辺の神経周囲ファシア(伏在神経)機能不全や筋腱周囲ファシア異常が原因だということも良く経験します。ただし運動器の痛みはすべてファシアが原因だということではなく、これまでの整形外科的な運動器疼痛治療ガイドラインを覆すわけでもなく、うまく補完した立場でファシアの評価を行っていく必要があります。感染症や骨折などの危険な疾患がある場合には整形外科専門医の治療が絶対に必要です。私の立場は、すぐに外科的な治療が必要ではないので経過観察しましょうと説明されるようなケースにおいてはファシアや身体機能改善に着目して、病状の進行や身体機能衰退を積極的に防ぐために専門的な知識や技術を活かせればと考えています。

また触診可能な末梢組織だけでなく、疼痛関連の異常な思考である「破局化思考」や「運動恐怖」、「不安抑うつ」「睡眠障害」などの脳の機能不全(神経可塑性)が影響していることも最近の研究でわかってきています。総合的に多角的なアプローチが重要です。

ちなみに日本整形内科学研究会(旧MPS研究会(日本筋膜性疼痛研究会)では以下の診断名での治療が長引いたり経過観察の場合にはファシア異常の可能性も否定できないと紹介されています。

顎関節症   五十肩   緊張型頭痛   テニス肘  椎間板ヘルニア
脊柱管狭窄症   椎間板症   腰椎すべり症   変形性膝関節症
変形性股関節症   頸肩腕症候群   腱鞘炎   半月板障害 
非回転性めまい   耳鳴り

長引く痛みしびれの発生源はファシアかもしれません

筋膜(マイオファシア)≦繊維性結合組織【ファシア】

あなたが神経や筋肉、関節など運動器の診断を投薬や手術などを受けているにも関わらず痛みやしびれに悩まされているなら、ファシアに着目して身体評価などをしていくとよいかもしれません。

筋膜ファシアは、これまで注目されてきませんでしたが、超音波エコーの進歩などによってその重要性が注目を集めています。

筋膜という言葉がはやっていますが、筋膜は筋肉だけにあるものではないので、ファシア(fascia)と英語のまま表現するほうが正確です。ちなみに筋膜はmyofascia(マイオファシア)といいます。

ファシアはすべての臓器、筋、神経、血管リンパまでをも包み込む重要な固有の結合組織ですが、何十年も軽視されてきたため整形外科学のシンデレラとも言われています。解剖学の書籍のほとんどはファシアがきれいに取り除かれて載っているほど重要視されてきませんでした。つまりどれほど重要な組織か近年まで着目もされてこなかったようです。

良くわかっていないところもあるのですが、ファシアの中でも筋膜は筋肉のカタチを保ち伸縮を助ける重要な膜で、悪い姿勢や反復動作でよじれて硬直することがわかってきました。またそれ以外にもたくさんの神経終末が集まり、痛みシグナルの発電所になったり、姿勢運動の固有感覚を中枢神経系に伝えています。もちろん神経や血管の周囲にもファシアは存在し、周囲の軟部組織からの圧迫やよじれによって機能不全を起こすことが考えらます。そういった部位に関連痛、関連症状を引き起こすトリガーポイントが生じ、痛みやしびれ、自律神経症状などを引き起こします。それら脈管系組織のファシアは筋膜の中、もしくは筋膜間を走行するため筋硬結の影響も受けます。

日本ではまだファシアの知識と技術を持っている医療者は多いとは言えません。もっともファシアを中心に研究しているのが私も所属する日本整形内科学研究会(会長:木村ペインクリニック院長)です。また当研究会理事でもある畿央大学理学療法学科教授の今北先生は、2018年にベルリンで行われたFRC(ファシアの国際学会)でファシアの基礎医学分野の研究で優秀な賞を受賞されています。

下図が筋膜、ファシアです 引用元:http://www.kimura-painclinic.com/pain-mps.html

ファシア

ファシアの機能不全がおこる要因

筋肉やそれを取り巻く結合組織(ファシア)は以下のようなことにより弾力性を失いよじれたり癒着を起こします。(※癒着にはメスが必要な癒着をグレード5として、5段階のグレードが提唱されています※引用元:THE整形内科 南山堂 P46-47 2016年6月 第一版)

  • 反復動作による微細損傷
  • 持続姿勢による血行不良
  • 機能的栄養失調による糖化ストレス

すると筋膜の豊富な感覚受容器(自由神経終末:痛みのセンサー、機械受容器:位置や動きのセンサー)は過敏になり、ファシア異常によるトリガーポイントとなって持続する慢性痛に関与してきます。古くはトリガーポイントは筋肉のコリに発生すると信じられてきましたが、最近では筋肉のコリは必ずしも伴っていない場合もあることが知られています。

ファシアに存在する痛みセンサーからの刺激は、脊髄などで増強されるようになり、やがて相当激しいものになり、症状の範囲が広範囲に発生し、時間経過とともに部位が変化します。筋力低下や感覚鈍麻は軽度の場合が多いのが特徴です。そして中枢神経系(側坐核、前頭前野、前帯状回、島など)にも機能的変化を生じさせ慢性化、複雑化していきます。その場合、多くは抑うつや運動恐怖、不安、過度の安静などの痛み関連症状を伴っています。

局所は大切、だけど局所療法のみは依存を生むことも

局所治療にのみ頼ることは、症状の緩和や局所の機能構造の改善だけがメインでアプローチされるため、全体的な機能障害が改善されません。機能障害があるから局所に問題が生じることも多いと考えられること、また慢性的な症状には神経系の機能不全も併存することが少なくないことの2点から、根本的な解決まで長い期間がかかりやすく、治療者への依存を生みかねません。自己効力感(自信)や不安感などにかかわることは依存の中では十分な改善が見込まれないことが考えられます。急性痛には究極の局所治療で痛みの緩和もしくは除痛が達成されることがありますが、3か月以上続いているような症状に対しては細部のみでなく、専門家の助言のもと患者さん自身が意欲的にセルフケアに取り組むことが必要と考えています。

仙腸関節が関係する腰痛(仙腸関節性腰痛)

参考文献:診断のつかない腰痛 仙腸関節の痛み 村上栄一著 JCHO仙台病院 腰痛・仙腸関節センター長 南山堂2016.11.305版

忘れ去られた関節=仙腸関節

ヒポクラテスの時代から出産時の骨盤の役割に関心がもたれていたが、不動関節と思われていた。1905に仙腸関節前方の骨棘が坐骨神経痛の原因との考えられるようになった。しかし1934年、腰椎椎間板ヘルニアが下肢痛を誘発し、仙腸関節はあまり関係ないと報告されてから近年まで、仙腸関節は腰痛や下肢痛の原因部位として忘れ去られた関節になっていった。

仙腸関節の神経支配
関節前方関節下部前上部前下部後上部後下部関節裂隙後方
L5,S1前枝上殿神経、S2後外側枝     
L5S2前枝L5前枝S2前枝L5後外側枝仙骨神経後枝 
      関節包や靭帯領域に侵害受容器が存在

つまり、仙腸関節障害による関連痛は下肢への多彩な症状を呈することが考えられる。

仙腸関節の痛みの病態

反復作業や中腰姿勢によって関節面の不適合が生じると、関節周囲の靭帯などにテンションがかかり、知覚神経終末や侵害受容器が興奮する(痛みの電気信号が発電する)。特に女性の場合は座位で仙腸関節の不適合を生じやすい。

しかし炎症性や感染性、変形性や代謝性、腫瘍性や外傷性などレッドフラッグ(危険な病態)のこともあるので、整形外科医の判断を必要とする場合もある。

仙腸関節機能不全の方に多い症状

寝返り、立ち上がり、立位保持、歩行開始まもなくの背中の張りや臀部痛の増悪

仰臥位での痛みや痛いほうが下になる側臥位での痛み

やわらかいソファーなどには座れない

腰が伸ばせない

下肢痛や脚にしびれを感じるけれど症状の部位が変化する

側弯症

背中の張り、動作開始時の痛み、体動時、会陰部痛

特徴的な痛み領域としびれ領域

おしり、股関節、太もも裏から足まで。下腹から鼡径部に広がるなどと表現されるように、骨盤から足にまで広がり、神経痛と間違われることが多いです。鑑別は難しいとされていますが特徴的なのは上後腸骨棘付近の臀部領域の痛みです。またしびれは狭窄症ほど連続性がなく、大腿外側や下腿、足底足背にまで報告されています。座位で坐骨結節付近に痛みを感じることもあります。発作性の下肢痛がなく、神経痛として治療されている場合には薬物療法にも反応しづらいことも考えられますので、仙腸関節を評価する価値があると考えます。

仙腸関節機能が障害される要因

転倒などの急性外傷

妊娠、月経

長時間強制される不良座位(学校、仕事)

仙腸関節

介護や育児など持続的な前屈姿勢

歩行不足

股関節の機能障害(主に硬さ)

胸郭機能不全からの神経系抑制(腹筋群の筋力低下)

腰椎疾患との合併

腰痛症例の23%に仙腸関節障害が合併していたとする報告や、仙腸関節障害の20%にすべり症などを合併したとする報告があるように、腰椎疾患と仙腸関節障害の合併は少なくない。一つの関節の硬さは、隣接する関節の不適合に連鎖することがある。

仙腸関節障害の臨床

この関節部分の機能異常による腰痛は臨床的に多く経験しますが、画像診断などが難しい腰痛でもあります。また仙腸関節に興味関心のない医療職も少なくありません。しかし腰痛の治療で特に仙腸関節性腰痛の日本のトップランナーである整形外科医の吉田眞一先生は腰痛の方の仙腸関節を検査すると問題がない人の方が少ないと言われています。私自身、吉田先生に仙腸関節の治療をしていただき、その関連する症状の多さに驚き、また自分の患者としての経験を、仙腸関節性腰痛の臨床にも活かしています。

また病院での私の臨床経験では、強度の脊柱狭窄症による神経痛と診断され手術適応と診断されていた方が仙腸関節機能障害による神経痛だったこともあります。驚くことに仙腸関節への治療に変更したことで神経痛も治まりました。

また仙腸関節の機能不全が潜在している腰椎分離すべり症などの方も多く存在します。つまり隣接する関節に機能不全が波及するわけです。専門家の中では股関節が関連する腰痛が知られていますが、さらに仙腸関節が関連する腰痛も多く存在します。

仙腸関節は、腰痛の診断を受けて保存治療や経過観察で症状が軽減しなかった患者さんに対してこの関節へ麻酔した場合に、 約半数の患者さんで症状が軽減したという研究報告もあり、診断の難しさがうかがえます。

仙腸関節障害と画像診断

仙腸関節障害は画像診断ではわからないことが多いです。しかし、姿勢や整形外科的テスト、動作分析、触診、エコー観察などを行うことで正常と違う状態を把握することが可能です。

ファシア異常には筋膜ファシア○%、関節周囲ファシア○%、末梢神経ファシア○%のように、病態が複合して存在していることも多いです。炎症を伴う場合などは整形外科医やペインクリニック科医による仙腸関節ブロック注射と連携していくことが望まれます。

 

鼡径部痛

参考文献:Orthopaedics 2018.6 vol.31 no.6 p1-6

股の付け根あたりの違和感や痛みしびれ

鼡径部痛とは、いわゆる股関節前面、または股の付け根の痛みのことを言います。訴えづらい部位の痛みですが意外に多い症状です。

2018年に行われた日本股関節鏡研究会でも注目されていました。サッカー選手などで生じるグローインペインが有名です。

鼠径ヘルニアや大腿ヘルニアなどの消化器外科的な問題のこともあり、まず診断を受けることが肝心です。

2014年、カタールのドーハで行われた世界鼡径部痛会議でアスリートにおける鼡径部痛の分類では5つ提唱されています。

 

内転勤関連鼡径部痛

外側ステップやフェイントでのオーバーユースや筋力低下を検討

腸腰筋関連鼡径部痛

ダッシュやミドルキック、ハイキック、ボレーシュートなどでのオーバーユース

鼡径部関連鼡径部痛

鼠径ヘルニアや大腿ヘルニアなど

恥骨関連鼡径部痛

恥骨結合に負担のかかる妊娠出産、高いところからの着地

股関節関連鼡径部痛

変形性股関節症など股関節の問題。

仙腸関節由来、椎間関節由来

仙腸関節や椎間関節からの関連痛

腸骨下腹神経、腸骨鼠径神経、陰部大腿神経陰部枝

末梢神経障害、妊娠出産も影響する可能性

大腿骨寛骨臼インピンジメント(FAI)

FAIは2003年にGanzらが提唱した。股関節を形成する骨面が、スポーツなどの反復動作で衝突を繰り返し、関節唇や軟骨損傷を引き起こす疾患概念とされている。整形外科専門医のもとで診断および関節鏡手術とリハビリ、トレーニングにより競技復帰が期待される

肩関節の痛み

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