筋膜,トリガーポイント,寝違え,肩こり,五十肩,腰痛,膝痛,坐骨神経痛,整体,インソール,加圧トレーニング,滋賀県長浜市

神経筋関節の評価と施術×運動療法┃肩こり,腰痛,ひざ痛,神経痛,滋賀県長浜市 フィジオ
神経筋関節の評価と施術×運動療法┃肩こり,腰痛,ひざ痛,神経痛,滋賀県長浜市 フィジオ

神経筋骨格のコリ痛みしびれ

神経筋骨格のコリ痛みしびれ

フィジオでは神経痛や筋肉の痛み、関節の痛みなどの身体機能不全に対して各種コンディショニングやトレーニングなどを行っています。

詳細は下記の各ニューからご確認ください。

痛みやしびれ、コリなどでお困りの方へ

あきらめないでください
」これが、わたしのファーストメッセージです。当店は18年間にわたり整形外科的な痛みやしびれでお困りの方への評価や手技療法、運動療法を実践してきた理学療法士がノルディック・ウォークや加圧トレーニングなどの3つの資格をとって運営しています。

数年前からはファシアという組織を痛みやしびれ、こりなどの症状を引き起こす重要な組織だと意識して評価や施術を行っていますファシアは2019年に国際疾病分類で20年ぶりに新たな体の組織と認定された組織であり、これまで運動器が関連する医学ではあまり診ようとされてこなかった組織です

ファイザーが8924人の人に対してインターネット調査した報告では、「痛みがあっても我慢すべき」と回答した方が67%、「痛みの完治を諦めている」との回答は69%にもなったということです。昨年の厚生労働省の発表で滋賀県は平均寿命、健康寿命ともトップに入っており県民の皆様の健康への意識の高さが伺えますが、痛みやコリを我慢していては労働や活動量が低下するうえストレスから食生活が乱れ労働力の低下や生活習慣病の悪化などの悪循環を起こすのではないかと考えています。また介護予防においても、要支援になる一番の原因は関節疾患で17.2%になります。

すべてをホームページから伝えることは困難ですが、運動器の不調について諦めず、2019年にはじめて国際的に認定されたファシアという組織への評価やアプローチがなされていないことも考えられますし、ファシアをみていくともしかするとその症状の改善に役立つかもしれません。

ですからいろいろな治療院へ行かれている方も、医療機関で経過観察の方も、一度当店にご相談いただきたいと思っています。リラクゼーションマッサージに何年も通っている方も、メールフォームもご用意していますのでお気軽にお問い合わせください。

 

筋膜(マイオファシア)≦繊維性結合組織【ファシア】

あなたが神経や筋肉、関節など運動器の診断を投薬や手術などを受けているにも関わらず痛みやしびれに悩まされているなら、ファシアという新しく認識され始めた組織に着目して身体評価などをしていくとターニングポイントになるかもしれません。

筋膜(マイオファシア)は、これまで注目されてきませんでしたが、超音波エコーの進歩などによってその重要性が注目を集めています。

筋膜という言葉がはやっていますが、筋膜は筋肉だけにあるものではないので、ファシア(fascia)と英語のまま表現するほうが正確です。

ファシアはすべての臓器、筋、神経、血管リンパまでをも包み込む重要な固有の結合組織ですが、何十年も軽視されてきたため整形外科学のシンデレラとも言われています。解剖学の書籍のほとんどはファシアがきれいに取り除かれて載っているほど重要視されてきませんでした。つまりどれほど重要な組織か近年まで着目もされてこなかったようです。

良くわかっていないところもあるのですが、ファシアの中でも筋膜は筋肉のカタチを保ち伸縮を助ける重要な膜で、悪い姿勢や反復動作でよじれて硬直することがわかってきました。またそれ以外にもたくさんの神経終末が集まり、痛みシグナルの発電所になったり、姿勢運動の固有感覚を中枢神経系に伝えていますもちろん神経や血管の周囲にもファシアは存在し、周囲の軟部組織からの圧迫やよじれによって機能不全を起こすことが考えらます。そういった部位に関連痛、関連症状を引き起こすトリガーポイントが生じ、痛みやしびれ、自律神経症状などを引き起こします。それら脈管系組織のファシアは筋膜の中、もしくは筋膜間を走行するため筋硬結の影響も受けます。

日本ではまだファシアの知識と技術を持っている医療者は多いとは言えません。もっともファシアを中心に研究しているのが私も所属する日本整形内科学研究会(会長:木村ペインクリニック院長)です。また当研究会理事でもある畿央大学理学療法学科教授の今北先生は、2018年にベルリンで行われたFRC(ファシアの国際学会)でファシアの基礎医学分野の研究で優秀な賞を受賞されています。

下図が筋膜、ファシアです 引用元:http://www.kimura-painclinic.com/pain-mps.html

ファシア

ファシアの機能不全がおこる要因

筋肉やそれを取り巻く結合組織(ファシア)は以下のようなことにより弾力性を失いよじれたり癒着を起こします。(※癒着にはメスが必要な癒着をグレード5として、5段階のグレードが提唱されています※引用元:THE整形内科 南山堂 P46-47 2016年6月 第一版)

  • 反復動作による微細損傷
  • 持続姿勢による血行不良
  • 機能的栄養失調による糖化ストレス

すると筋膜の豊富な感覚受容器(自由神経終末:痛みのセンサー、機械受容器:位置や動きのセンサー)は過敏になり、ファシア異常によるトリガーポイントとなって持続する慢性痛に関与してきます。古くはトリガーポイントは筋肉のコリに発生すると信じられてきましたが、最近では筋肉のコリは必ずしも伴っていない場合もあることが知られています。

ファシアに存在する痛みセンサーからの痛み刺激は、脊髄などで増強されるようになり、やがて相当激しいものになり、症状の範囲が広範囲に発生し、時間経過とともに部位が変化します。筋力低下や感覚鈍麻は軽度の場合が多いのが特徴です。そして中枢神経系(側坐核、前頭前野、前帯状回、島など)にも機能的変化を生じさせ慢性化、複雑化していきます。その場合、多くは抑うつや運動恐怖、不安、過度の安静などの痛み関連症状を伴っています。

局所も大切、だけど局所療法のみは依存を生むことも

局所治療にのみに頼ることは、症状の緩和や局所の機能構造の改善だけがメインでアプローチされるため、全体的な機能障害が改善されません。3ヶ月以上つづく痛みを慢性痛と定義されますが、慢性痛は局所の問題だけでなく、神経系や心理社会的な問題が少しづつ絡み合い複雑化しています。よって急性痛には究極の局所治療で痛みの緩和もしくは除痛が達成されることがありますが、3か月以上続いているような症状に対しては細部のみでなく、専門家の助言のもとでより包括的な心身の評価、そして分類に基づいて適切な介入を実施すること、また患者さん自身が意欲的にセルフケアに取り組むことが必要と考えています

慢性的な痛みしびれ症状の発生源に迫る

診断名が症状の原因だとは限りません 長引く痛みしびれの発生源(組織)はファシアかもしれません

診断は医師のみに許された行為です。診断の定義は【解剖×病態×原因】の3つすべて説明できれば疾患として成立されます。それが成立しないときには、●●症とか○○症候群という名称になります。変形性膝関節症は膝関節が変形している状態であるという症状名で、変形と痛みとの因果関係は不明とされています。

ですから変形性膝関節症と言われたから「私は軟骨の摩耗により痛いんだ」と決めつけないこと、関節内ではなく関節外の軟部組織にあるファシア異常の可能性もあります。ひざ内側の痛みが周辺の神経周囲ファシア(伏在神経)機能不全や筋腱周囲ファシア異常が原因だということも良く経験します。ただし運動器の痛みはすべてファシアが原因だということではなく、これまでの整形外科的な運動器疼痛治療ガイドラインを覆すわけでもなく、うまく補完した立場でファシアの評価を行っていく必要があります。感染症や骨折などの危険な疾患がある場合には整形外科専門医の治療が絶対に必要です。私の立場は、すぐに外科的な治療が必要ではないので経過観察しましょうと説明されるようなケースにおいてはファシアや身体機能改善に着目して、病状の進行や身体機能衰退を積極的に防ぐために専門的な知識や技術を活かせればと考えています。

また触診可能な末梢組織だけでなく、疼痛関連の異常な思考である「破局化思考」や「運動恐怖」、「不安抑うつ」「睡眠障害」などの脳の機能不全(神経可塑性)が影響していることも最近の研究でわかってきています。総合的に多角的なアプローチが重要です

ちなみに日本整形内科学研究会(旧MPS研究会(日本筋膜性疼痛研究会)では以下の診断名での治療が長引いたり経過観察の場合にはファシア異常の可能性も否定できないと紹介されています。

顎関節症   五十肩   緊張型頭痛   テニス肘  椎間板ヘルニア
脊柱管狭窄症   椎間板症   腰椎すべり症   変形性膝関節症
変形性股関節症   頸肩腕症候群   腱鞘炎   半月板障害 
非回転性めまい   耳鳴り

 

仙腸関節が関係する腰痛(仙腸関節性腰痛)

参考文献:診断のつかない腰痛 仙腸関節の痛み 村上栄一著 JCHO仙台病院 腰痛・仙腸関節センター長 南山堂2016.11.305版

忘れ去られた関節=仙腸関節

ヒポクラテスの時代から出産時の骨盤の役割に関心がもたれていたが、不動関節と思われていた。1905に仙腸関節前方の骨棘が坐骨神経痛の原因との考えられるようになった。しかし1934年、腰椎椎間板ヘルニアが下肢痛を誘発し、仙腸関節はあまり関係ないと報告されてから近年まで、仙腸関節は腰痛や下肢痛の原因部位として忘れ去られた関節になっていった。

【仙腸関節の神経支配】

関節前方 関節下部 前上部 前下部 後上部 後下部 関節裂隙後方
L5,S1前枝 上殿神経、S2後外側枝          
L5 S2前枝 L5前枝 S2前枝 L5後外側枝 仙骨神経後枝  
            関節包や靭帯領域に侵害受容器が存在

つまり、仙腸関節障害による関連痛は下肢への多彩な症状を呈することが考えられる。

【仙腸関節の痛みの病態】

反復作業や中腰姿勢によって関節面の不適合が生じると、関節周囲の靭帯などにテンションがかかり、知覚神経終末や侵害受容器が興奮する(痛みの電気信号が発電する)。特に女性の場合は座位で仙腸関節の不適合を生じやすい

しかし炎症性や感染性、変形性や代謝性、腫瘍性や外傷性などレッドフラッグ(危険な病態)のこともあるので、整形外科医の判断を必要とする場合もある。

仙腸関節機能不全の方に多い症状

寝返り、立ち上がり、立位保持、歩行開始まもなくの背中の張りや臀部痛の増悪

仰臥位での痛みや痛いほうが下になる側臥位での痛み

やわらかいソファーなどには座れない

腰が伸ばせない

下肢痛や脚にしびれを感じるけれど症状の部位が変化する

側弯症

背中の張り、動作開始時の痛み、体動時、会陰部痛

【特徴的な痛み領域としびれ領域】

おしり、股関節、太もも裏から足まで。下腹から鼡径部に広がるなどと表現されるように、骨盤から足にまで広がり、神経痛と間違われることが多いです。鑑別は難しいとされていますが特徴的なのは上後腸骨棘付近の臀部領域の痛みです。またしびれは狭窄症ほど連続性がなく、大腿外側や下腿、足底足背にまで報告されています。座位で坐骨結節付近に痛みを感じることもあります。発作性の下肢痛がなく、神経痛として治療されている場合には薬物療法にも反応しづらいことも考えられますので、仙腸関節を評価する価値があると考えます。

仙腸関節機能が障害される要因

転倒などの急性外傷

妊娠、月経

長時間強制される不良座位(学校、仕事)

仙腸関節

介護や育児など持続的な前屈姿勢

歩行不足

股関節の機能障害(主に硬さ)

胸郭機能不全からの神経系抑制(腹筋群の筋力低下)

【腰椎疾患との合併】

腰痛症例の23%に仙腸関節障害が合併していたとする報告や、仙腸関節障害の20%にすべり症などを合併したとする報告があるように、腰椎疾患と仙腸関節障害の合併は少なくない。一つの関節の硬さは、隣接する関節の不適合に連鎖することがある。

仙腸関節障害の臨床

この関節部分の機能異常による腰痛は臨床的に多く経験しますが、画像診断などが難しい腰痛でもあります。また仙腸関節に興味関心のない医療職も少なくありません。しかし腰痛の治療で特に仙腸関節性腰痛の日本のトップランナーである整形外科医の吉田眞一先生は腰痛の方の仙腸関節を検査すると問題がない人の方が少ないと言われています。私自身、吉田先生に仙腸関節の治療をしていただき、その関連する症状の多さに驚き、また自分の患者としての経験を、仙腸関節性腰痛の臨床にも活かしています。

また病院での私の臨床経験では、強度の脊柱狭窄症による神経痛と診断され手術適応と診断されていた方が仙腸関節機能障害による神経痛だったこともあります。驚くことに仙腸関節への治療に変更したことで神経痛も治まりました。

また仙腸関節の機能不全が潜在している腰椎分離すべり症などの方も多く存在します。つまり隣接する関節に機能不全が波及するわけです。専門家の中では股関節が関連する腰痛が知られていますが、さらに仙腸関節が関連する腰痛も多く存在します。

仙腸関節は、腰痛の診断を受けて保存治療や経過観察で症状が軽減しなかった患者さんに対してこの関節へ麻酔した場合に、 約半数の患者さんで症状が軽減したという研究報告もあり、診断の難しさがうかがえます。

【仙腸関節障害と画像診断】

仙腸関節障害は画像診断ではわからないことが多いです。しかし、姿勢や整形外科的テスト、動作分析、触診、エコー観察などを行うことで正常と違う状態を把握することが可能です。

ファシア異常には筋膜ファシア○%、関節周囲ファシア○%、末梢神経ファシア○%のように、病態が複合して存在していることも多いです。炎症を伴う場合などは整形外科医やペインクリニック科医による仙腸関節ブロック注射と連携していくことが望まれます。

 

鼡径部痛

参考文献:Orthopaedics 2018.6 vol.31 no.6 p1-6

股の付け根あたりの違和感や痛みしびれ

鼡径部痛とは、いわゆる股関節前面、または股の付け根の痛みのことを言います。訴えづらい部位の痛みですが意外に多い症状です。

2018年に行われた日本股関節鏡研究会でも注目されていました。サッカー選手などで生じるグローインペインが有名です。

鼠径ヘルニアや大腿ヘルニアなどの消化器外科的な問題のこともあり、まず診断を受けることが肝心です。

2014年、カタールのドーハで行われた世界鼡径部痛会議でアスリートにおける鼡径部痛の分類では5つ提唱されています。

以下の5つの分類に基づいて、評価施術、運動療法などを実施することで改善が見込めるものも多いです。

 

「内転勤関連鼡径部痛」

外側ステップやフェイントでのオーバーユースや筋力低下を検討

「腸腰筋関連鼡径部痛」

ダッシュやミドルキック、ハイキック、ボレーシュートなどでのオーバーユース

「鼡径部関連鼡径部痛」

鼠径ヘルニアや大腿ヘルニアなど ※外科対応

「恥骨関連鼡径部痛」

恥骨結合に負担のかかる妊娠出産、高いところからの着地。産後に来店される方にも比較的多い症状が恥骨の痛みです。

「股関節関連鼡径部痛」

変形性股関節症など股関節の問題。

「仙腸関節由来、椎間関節由来」

仙腸関節や椎間関節からの関連痛

「腸骨下腹神経、腸骨鼠径神経、陰部大腿神経陰部枝」

末梢神経障害、妊娠出産も影響する可能性

「大腿骨寛骨臼インピンジメント(FAI)」

FAIは2003年にGanzらが提唱した。股関節を形成する骨面が、スポーツなどの反復動作で衝突を繰り返し、関節唇や軟骨損傷を引き起こす疾患概念とされている。整形外科専門医のもとで診断および関節鏡手術とリハビリ、トレーニングにより競技復帰が期待される

肩こり

肩こりの病態

実践 肩のこり・痛みの診かた治し方 菅谷啓之 全日本病院出版を参考

肩こりという病名が使われることが多いが、本来は患者さんの訴える症状です。肩こりプロジェクト委員会報告では発症の要因を以下の3つに分類しています。

筋肉によるもの ②骨関節によるもの ③神経によるもの です。

筋肉によるものは僧帽筋を中心としたもので、筋肉の硬度を測定すると硬さが増していたという報告があります。またその硬結部位の筋血流が低下しているとの報告もあり、循環障害を起こしていると考えられます。病理組織学的には脂肪変性・線維化、Ragged red fiber(筋虚血性変化を示す)が報告されています。

骨関節によるものは、頚椎の退行性変化が原因と考えられ、椎間板変性や椎間関節変性が考えられます。頚椎の異常可動性の報告や、椎間板変性による脊椎洞神経からの反射性のものが報告されています。高齢になるとこのタイプが増えるという報告もあり、高齢者の肩こりに対して筋肉による肩こりと同様にマッサージするだけでは良くならないかもしれません

神経によるものとは、星状神経節ブロックが著効する例に対し、局所の交感神経亢進が自律神経失調を引き起こし肩こりを生じさせるのではないかという報告があります。また頸長筋という深頸部の筋の緊張が交感神経を刺激して筋の血行不良に関連して肩こりを生じさせているのではないかという報告もあります。

また①本態性肩こり、②症候性肩こり、③心因性肩こりという分類もあります。本態性肩こりとは、過労、運動不足、寒さ、寝不足、不良姿勢などからくるものです。よくなで肩が肩こりの原因とも言われますが、レントゲン画像を用いた研究では肩こりの有無となで肩には関連がないという報告があります。 ②の症候性は頚椎や胸椎の異常、肩関節疾患などに伴って生じるものをいいます。後縦靭帯骨化症やヘルニア、腫瘍、リウマチ、神経根症、肩関節周囲炎などがあります。またバンカート腫瘍などの肺がんなども肩こりを起こすことがあり注意が必要です。 ③の心因性肩こり(心理社会的肩こり)は、心身症、うつ病などが関連して肩こりを訴えるものをいいます。

肩こりといえど、評価をしっかりと実施し、分類に基づいてアプローチすることが必要です。最初の分類はいわば肩こりの震源地であり、その要因の分類が二つ目の分類といえます。本態性肩こりによる筋性肩こり、関節性肩こりは予後良好で早く改善していくと考えます。症候性肩こりによる筋性肩こりや関節性肩こりは整形外科医の医学的リスク管理の元に、理学療法士によって痛みの悪循環に陥らないように適切に活動性を管理し、ストレッチングや活動性管理(ペーシング)などの運動器へのアプローチとペインコントロール(疼痛管理)を続けていくことが重要です

当店では、理学療法士の経験を活かし、いわゆる肩関節(腱板機能)や肩甲帯(肩甲骨の動きや安定)、脊柱アライメントや骨盤に対して評価介入し、肩こりへの力学的負担を軽減させるような視点から根本的解決を目指します。また作業環境などへのアドバイスも実施しています。

肩の痛み

痛みの程度や過敏性によって、内服や注射など消炎鎮痛処置と愛護的な運動が推奨される時期がありますので、病院にいってもどうせ。。。と思わずに、まずは診断と治療、経過や予後について専門医の意見を聞いてください。慢性経過でだんだん良くなるという見解の場合には、当店のようなところでの施術や運動が慢性化の予防や改善につながると考えます。また過度な痛みがおさまり、拘縮(肩があがらない)がメインになっているような場合も当店での施術や運動がお力になれると思います。

凍結肩の病態

凍結肩、一般的に五十肩として認知されており、自然に治る疾患として放置してこられた方が多い。実際に自然に完治するのは40%程度と報告されており、症状固定までに1-2年という長期間を有する。しかし大規模な研究によると凍結肩で一般的な治療を受けていた患者のうち7年経過しても35-50%の方が何らかの痛みが残っているという報告もある

①原因不明の1次性凍結肩と②先行病態の明らかな2次性凍結肩に分類される。①には糖尿病や甲状腺疾患、パーキンソン病などが言われており、②先行病態があるものには、腱板炎、腱板断裂、二頭筋長頭炎、石灰性腱炎などの肩関節に原因があるものと、乳腺手術、頚椎症、骨折などの肩関節外に原因するものに分けられる。発症メカニズムとして免疫学的異常や腱板への微小外傷から関節包(滑膜)や滑液包に炎症が持続し関節包でコラーゲンが増殖し、線維化、拘縮などの運動制限が報告されている。関節に入る異常血管も確認されており、凍結肩は肩甲上腕関節の血流増加や滑膜炎があると報告されている。

造影MRIでの検討から、腱板疎部や腋窩嚢で血流増加を報告や、関節包の組織に小さな血管増殖とその周囲に痛覚関連の神経線維があるとの報告があり、血管増殖と神経の伸長が示され、血管増殖が疼痛の原因とも考えられている。

また凍結肩では関節内圧の上昇も報告されており、関節造影時に確認できる。注入した造影剤により関節包をストレッチし肩関節を受動して造影剤を肩甲下滑液包へ流出させ関節内圧を下げる手技もある。肩甲下滑液包の縮小・閉塞は肩関節疾患全体の45%に認められ、腱板炎の69%、腱板疎部損傷の62%、疼痛性肩関節制動症の39%、腱板断裂の33%、関節拘縮の33%でこの手技だけで疼痛が改善したという報告がある。

保存療法の注意点として、保存療法が奏効せず手術に至った症例の特徴として、年齢が低く、初診時の肩関節屈曲角度が健側の80%以下、外転が50%以下、C7 thumb distance 170%以上の症例には手術を検討する必要があるという報告がある。

米国理学療法士協会診療ガイドラインによる推奨事項

肩関節痛と可動域制限(癒着性関節包炎)のある患者では、肩関節周囲の関節包靱帯複合体と筋腱構造に関する評価をすべきである。複数の面での他動運動制限、特に下垂位やさまざまな外転角度における外旋制限が治療計画の立案に重要な所見である。

患者アウトカム評価を実施して、肩関節痛に関連した活動制限や参加制約の評価を利用すべきである

肩関節運動やストレッチングに関節内へのステロイド注射を組み合わせると肩関節運動やストレッチング単独と比較して短期【4-6週)の疼痛軽減および機能改善に効果的である

患者教育では疾患の自然経過を説明し、機能的で痛みのない可動域を獲得するよう行動修正を促し、患者の過敏性レベルに合わせたストレッチングを指導すべきである

肩関節周囲炎を有する患者にはストレッチングを指導すべきである。疼痛軽減や可動域改善のために副運動を評価し関節モビライゼーションを用いても良い、また温熱療法や電気刺激を組み合わせても良い。

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