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神経筋関節の評価と施術×運動療法┃肩こり,腰痛,ひざ痛,神経痛,滋賀県長浜市 フィジオ
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ブログ

ブログ 一覧 (2019年10月)

がん患者における腰背部痛、、、学会講演の覚書です。

 

PSの低下と臥床時間の長期化。

末期がん患者に必ず存在。

 

不活動化による筋膜性疼痛MPSが90%に見られるといわれているオピオイドもきかない。

骨転移からの痛みと誤診されることがある。

不動化による痛みには予防と運動が重要。

骨転移だから安静、不動になるとだめ。

  不活動が招くMPSを予防治療する。※不活動性疼痛を予防する

 

整形外科的には、トリガーポイントブロックに ノイロトロピンを混ぜると、トリガーポイントブロックの効果もあがるようだ。

 

よく骨転移に放射線治療をするといいと誤解があるが、放射線療法に骨折予防のエビデンスはない!骨が強くなるわけではない。

 

がん患者が歩ける意味は、その人だけではなく、回りの人の生活にも影響する。

 

TKAの件数は増加しているが、腫瘍用の人工関節件数は変わっていない。15%の上位専門病院しか使っていない

病的骨折に対する予後はあがる。

ADLだけではない。

病的骨折の手術は腫瘍切除でなく、支持性の回復。

病的な骨折は命のある限りの短期的なものなので、骨折を治すのでなく、支持性を回復させることで、最後まで歩けるようにする

 

100年前に整形外科ができたとき、感染症がターゲットだった。

外傷や変性疾患にターゲットがかわり、国民の2人に一人ががんになる時代。

 

がんロコモ

がんリハ::残存能力を高める

がんロコモ:がんが影響し、移動機能が低下した状態。移動能力を運動器管理によって歩ける能力を取りもどす

二つが連携すること。

 

がんロコモ読本(パンフレット)。基幹病院に配布してある。整形外科もがん診療チームの一員。

 

運動器治療

がん患者さんのQOLを高める

がん診療における運動器診療の向上

動けることで、QOLが向上。

 

 

○がんロコモについて。学会講演の覚書です。

どなたかの役に立つ内容があるかもしれません。

 

2016年以降、新生児よりも新規がん患者のほうが多くなった

がん診療の文化。

がん=闘病生活、勝ち負け、予後至上主義

 

がんは「根治しなければいけない疾患」だから=「がん診療の呪縛」

原発担当課が主治医という文化。

ほとんどが肺に転移してなくなる。

 

さて整形外科医のメンタリティー

がん診療の呪縛の中心、がんは特殊な領域。

がんは見てはいけない。

がん患者は診療対象外に、がんは「診なくてよい」

 

→腫瘍ならがんセンターに回せ。。。

骨軟部組織腫瘍=根治を目指す

骨転移=緩和医療

 

がんの骨転移 患者の2割に骨転移の臨床症状(痛み、麻痺、、、)があるが、解剖例では6割に骨転移病変がある。

→つまりは無症候性の骨転移が割と多いということ。

 

骨転移診療の実情

手術患者5000例のうち、71%が研修指定病院(上位15%)で行われている。

→上位15%;下位85%=14:1 

とういことは、最適なタイミングで手術が受けられない可能性。

順番待ち、遠方など。

 

予後が長いがんにおいては、骨転移が問題を生じやすい

整形外科医は運動器診療に精通しているが、腫瘍性疾患の経験が乏しい。

麻薬使用経験が少ない。

ICUの外科の患者さんは麻薬で眠っているが、腱板損傷の患者さんは病棟で痛がっている

疼痛に興味のない整形外科医は多い

 

骨転移診療の問題点

・診療担当医によって治療方針が違う

・医療者間の連携不足

・原発担当医、整形外科医が骨転移診療に無関心。原発担当医は運動器に無関心。

 

パフォーマンスステータスという言葉を知る。

がん患者の全身状態の指標。

日常生活の制限の程度。

がんの治療適応はパフォーマンスステータスで決まる。

PSは0-4段階。

整形外科はPSということばを知らないので、運動器の問題でPSが低くても、

がんの専門医はその影響がわからず治療の機会を逃している可能性がある

 

緩和ケアは終末期医療ではない。診断当初から亡くなってからもつづく。

緩和ケアとは患者とその家族が対象。

 

「整形外科医ができること

  ・通常の運動器診療

  ・PS維持を目的とした実施可能な運動強度の評価とADLリハビリ指導

  ・病的骨折、麻痺のリスク評価および予防と治療

  ・装具、自助具の処方と指導

包括的な運動器マネージメント

自立した自分の生活をおくり、尊厳をもって日常生活を送れるように。

がんハラスメント、がんになると、整形外科の治療が受けられなくなる現状。

 

がん患者でも運動器疾患の治療によってPSを高めていく意識に思考転換する必要がある。

 

私見:

ウォーキングは免疫も高まり、がん細胞の嫌がる酸素が体中をめぐります。

がんロコモを予防して、PSの低下を防ぎ、体力を維持、活動や外出したりワクワクすることで脳内ドーパミンやエンドルフィンなども分泌。

MPS(筋膜性疼痛)は持続姿勢や反復動作、不動、座りっぱなし立ちっぱなしも関与。

治療は病院で、上記のようなことはパーソナルトレーニングとセルフケア。

病院での治療と、毎日の生活活動、家族や仲間、役割の維持に、整形外科医に限らず、多職種が得意分野で寄り添い相談にのれるといいなと思います。

※2020年、健康経営エキスパートアドバイザーの資格取得。

※1次予防から2次予防(3次予防)までに、理学療法士×健康経営エキスパートアドバイザーとしてかかわれるノウハウを学びました。

 

以下は運動器疼痛学会メモおこし。

○作業関連性運動器慢性疼痛の予防と治療および復職支援の取り組み

1次予防(健康増進)

作業管理、作業環境管理、健康教育

人間工学的視点

2次予防(早期発見、早期治療)

健康管理、産業医

腰痛検診、産業医面談

3次予防(リハビリテーション)

再発防止、職場復帰支援、治療と仕事の両立

 

3次予防から1次予防とのつながりが重要だろう

労働安全衛生   安全・・事故防止 衛生:疾病予防、健康増進

衛生とは「生を衛ること」 命、生活、生産

 

作業関連性運動器障害(work0related musculoskeletal disorders:WMSDs)

・腰痛と頸肩腕症候群の共通点

原因が多様であらゆる職種に拡がる。過去には住金労働者。現在はIT作業、長時間作業、医療福祉などの機械化できない作業者。

 

作業関連疾患としての腰痛

災害性と非災害性(過労性腰痛)。統計上、休業4日以上の腰痛は業務上疾病の65%。保健衛生業で顕著。

非災害性は統計データない。

 

男性は体重の60%、女性は40%までの重量物

ノーリフティング。オーストラリア、オス、引く、持ち上げる、ねじる、運ぶことを人力のみで行うことを禁止。実施後、1年で40%減少し、オーストラリア全土に広がった。

 

ノーリフティングケアは、日本では人口減少高齢化の著しい高知県が県をあげて取り組み、

要介護度が重度な利用者でもオムツが要らなくなる、

介護という仕事が楽しくなる、腰痛による離脱が減るなど成果を上げている。

それをモデルに青森県もやり始めた。

滋賀県も本腰を入れ始めたかな?

 

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・不活動の影響は、廃用症候群だけでなく、痛みそのものを惹起する。不活動性疼痛として周知されるようになってきた。

末梢の皮膚などの廃用変化とそれを契機として中枢神経系で可塑的変化が生じる

身体活動性の維持向上を図り、不活動性疼痛を予防し、速やかに運動療法に移行できるように早期から準備しておくことが重要である

・振動刺激以外でも電気治療や関節運動でも効果は同じだった。運動できるかたは自動運動を優先させるほうがいいのではないか。

 

まとめ所感

□何が何でも動けばいいわけではありませんが、動くことをやめないことも重要です。

□痛いところを無理に動かさず、動く範囲を動かしたり、動かしても痛くないところを動かしましょう

□誤った情報、自分のことではないメディアや知人からの情報は混乱を招きます。

□混乱は不安からさらには恐怖へと進みますので、慢性痛の臨床になれた専門家の意見を聞くことが望ましいです。

□ここに書いたのは、慢性痛の多くに当てはまる情報ですので安心してください。

□恐怖感や不安を伴う行動を避けるようになることで、組織が弱くなったり、精神的に落ち込んだりする悪循環の状態を回避思考といいます。

□正しい情報、頼りになる専門家の存在、理解ある家族や友人の存在、少しの勇気、過去ではなく今と未来思考で行動することが、動けるところから動かすこと、活動すること、が、この悪循環からの脱出を可能にします。

□慢性痛は痛みを処理する神経系の歪みが関与していることも少なくありませんが、同様に筋肉や神経、それらに存在するファシアが持続的に侵害刺激を発生させているような末梢病態や、姿勢異常、姿勢不安定性などが複合していることが少なくありません。

□また生活習慣に潜む悪化要因、慢性化要因も考える必要があります。

□身体機能/認知機能/生活習慣、、そして健康状態/睡眠/自己効力感/情動機能なども関与します。

 

 

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運動器疼痛学会のメモから。

不活動性疼痛のメカニズム

・末梢組織の変化と神経系の変化が言われている。

足関節の足底皮膚、角質層の乱れ、表皮の菲薄化。2週間後から認められる。受容器と皮膚外までの距離の短縮があるということ。

・神経系の変化。中枢感作が起こる

・キャスト固定、非荷重、安静臥床により末梢の組織変化に伴い、中枢感作を生じて不活動性疼痛を生じるのではないか。

予防戦略。ギブス固定中に振動刺激を1日2回15分づつ与えることで、不活動性疼痛を予防できた(ラット実験)中枢性感作を予防できた。

・下腿骨折の際に、足指に振動刺激や足指把持運動などを実施、手だと指をしっかり使うことなどで臨床では患部の状態に合わせて感覚刺激を入れていくことで予防していく。

脊椎圧迫骨折の患者では、ベッド上でのペダリング運動。高齢者の車いす患者にも自走を促す。などで不活動性疼痛を予防していく

運動器疼痛学会でのメモから。

Closeup top view of an early 60’s senior gentleman having some shoulder pain. He’s at doctor’s office having medical examination by a male doctor. The doctor is touching the sensitive area and trying to determine the cause of pain.

○慢性疼痛リハビリテーションのために必要な基礎医学知識(不活動)

急性痛と慢性痛に共通して過度の安静を回避し活動性を維持させていくことは重要

・FAB痛みの恐怖ー回避モデル。不活動から廃用、抑うつ

・運動器に対する影響、拘縮、廃用性筋委縮。関節拘縮は線維化が要因

・病態形成における不活動の影響。痛みの持続、新たな痛みの発生に関与。

・ギブス固定などで組織損傷部位を過度に安静にすると痛みが長引く、痛覚閾値が下がる

健常者のギプス固定でも痛覚閾値が下がる、28日経過しても痛覚閾値が上がらない。長期化する。慢性化する。「不活動性疼痛」「不動性疼痛」といわれる。

・足部骨折28例、2-9週のギプス固定と非荷重。57%でアロディニアを認めた。CRPSの47%はギプス固定をしていたとする論文もある

・腰痛発生時、3日以内の安静はその後の機能障害の回復がよい。長期安静により1年後も機能障害の回復が悪い。実験と臨床から、不活動性疼痛の存在が示唆される。

 

□所感

□なにがなんでも動いたほうが良いわけではない。

□動かしても痛くないところは積極的に動かすほうがよい

□無理をせず、数分の運動からでもよい。

□運動の種類は鎮痛の結果に影響しない

□恐怖は痛みの体験と不確実な情報、医療者の態度、などから生じることがある。

□不安を低減させるため、前頭葉を刺激するようなマインドフルネス瞑想や、疼痛生理学の学習なども効果的。

□慢性痛の方も、しっかり触って評価して、異常な姿勢や運動パタンは修正する。

□運動をつかさどる脳への電気刺激で痛みが緩和した研究もあり、運動に集中すること、運動パタンを変えることなどは、脳機能を高めるペインリハビリテーションとしても興味深い。

 

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最近、病院経営の見直しについて厚生労働省から発表がありました。

地元滋賀でもいくつかの病院は経営を見直す必要性を出されていますが、

売上ベースで必要性うんぬんが議論されています。

 

医療も資本主義的な経済性が求められているのでしょうか。

欧米のある国では開業医が一日にみれる患者数や一月に対応する患者数に上限があり

それ以上の数を対応すると診療報酬が減額されるところもあるようです。

また医師がカルテを書いたり、紹介状を書いたりしているのも、日本のような限られた国だけってあまり知られていませんよね。

医師は診断と治療が仕事、その仕事に集中できるように、社会が成り立っています。

もちろん、診療報酬もたくさんみればたくさんもらえるという日本と違い、手術しても効果がなければ診療報酬がもらえないという国もあるそうです。

 

原因がはっきりしませんが、とりあえず手術して変形しているところをきれいにしてみましょうか??

なんてことは日本くらいなんでしょうか。

 

成果主義、、、手術実績や来院数ではなく、結果=成果であってほしいと願うのは一般市民感覚でしょうか。

 

実際、診療報酬って売上に影響する報酬は、どれだけ早く患者さんがよくなったかどうかで、加算されたりしません。

早く患者さんが病院に来なくて良くなるほど、病院の経営は圧迫されます。

治療院だって同じです。リラクゼーションサロンだって、同じです。

 

もちろん、患者さんを全人間的に評価し、さまざまな助言や教育、治療や運動、社会参加などを促すなどは

大変な労力と知識や技術を要することです。

とてもとても、神の手などという単純な治療作業によってすべてが解決するわけではありません。

大変な労力が必要なのです。

 

でもでも、そういったことに対する対価がまったくありません。痛みの治療だけではありません。

生活習慣病だって、労力をかけて栄養指導や生活指導、運動指導などをすることに十分な対価があれば

人材を雇え、それによってどんどん服用する薬の量が多くなったり、高い新薬を必要とする状態にはならないことも考えられます。

 

初期の虫歯の治療を1回でもう大丈夫だよいってくれる歯医者さんもあれば、

長く来院を促すところもあります。

ただの風邪でも、症状に合わせた薬をだしてゆっくり休んでくださいねという先生もいれば、抗生物質を含む風邪薬セットなどたくさんの薬をだすお医者さんもいます。

肩こりで治療院にっても、数回しっかり治療して再発予防を教えてくれる先生もいれば、クイック1000円で週に2回、何年も永遠と通わせているところもあります。

 

良い評判で患者さんが多くの地域からひっきりなしに来院するところでは、患者さんが少しでも早く良くなるようにスタッフと力を合わせてやってくれるところもあるでしょうし、目標や治療期間が不明確で、延々と通院しているけれど健康なうちは卒業しないという理由で多くの患者さんがいるところもあるかもしれません。

 

そういう経済的な実情を踏まえた上で、目の前の先生が自分を回復にむけてサポートしてくれるかどうか、自分の肌で感じることが重要です。

 

信頼できる先生に出会って、諦めずに健康な身体や生活を送ってください。

 

 

腰痛ガイドブックより論文覚書。

□2年間の調査によると、坐骨神経痛を有する椎間板ヘルニア手術は保存療法より有益とはいえない

職場復帰率や長期の活動障害率においても手術の優位性は認められなかった

□坐骨神経痛は時間が経てば改善する。http://1.usa.gov/iqqtA0

 

坐骨神経痛に対する椎間板手術は保存療法よりある程度の優位性を示すものの一過性でしかない。

ノルウェーの調査では1-4年間優位性が持続したが、オランダの調査では1年未満だったhttp://1.usa.gov/lflO3P

 

 

□イギリスで行われた701例を対象としたRCTでは、数回に渡る集団での認知行動療法によって慢性腰痛の痛みと活動障害が改善され、効果は12ヶ月持続しただけでなく、費用も一般的な腰痛治療の約半分に抑えられたhttp://1.usa.gov/mobdNX

 

アメリカでは脊柱菅狭窄症に対する固定術の実施率が15倍に増加したが、それに伴い重篤な合併症、死亡率、再入院による医療費なども増加。明らかに過剰医療。http://1.usa.gov/irHYry

 

 

□所感

□椎間板ヘルニア手術は、日本でも第一選択ではなくなってきている。

□重篤な症状の場合、排尿排便障害、3か月たっても痛みが強いなどの場合は要検討。

□日帰り手術は、長期成績に課題がある印象あり。

□何かの病気で椎間板が変性したのでないのなら、生活習慣、不良姿勢、不良動作、柔軟性、筋力、自己効力感などを意識して、リハビリやトレーニングなどを行うことが推奨できる。

□実際、身体特性に合わない生活習慣や姿勢などを見つけてあげることで、症状緩和する事例も少なからず経験する。

□患者さんが自分ではどうしようもない!という気持ちを捨て、自分でできることがあるんだ!と気づいてもらうことが大切。

 

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(腰痛ガイドブックなどより。)

・発症後2周間に行うべきは、患者の支援。科学的根拠にもとづく助言、誤った新年打破、症状コントロール。この初期段階で手をうっていないのが日本の医療の実情。

 

・発症後6週間以内に行うべきは簡単な介入。治療+職場環境の調整、心理社会的な問題の特定、しごとや活動への早期の復帰支援計画。ニュージーランドガイドラインでは、急性腰痛と危険因子ガイドで、早い段階で心理社会的問題を評価するように勧告。

 

・発症から6-12週で回復の妨げとなる障害をチェック。職業的リハの拡大、効果のない治療の中止。

Closeup low angle view of an early 60’s senior gentleman having some back pain. He’s at doctor’s office having medical examination by a male doctor. The doctor is trying to make the patient reach his toes with finger tips while sitting.

 

 

身体への注意が不足し、異常な姿勢や動作に気づかず、体にダメージのでる姿勢や動作を習慣としていれば、当然身体からは痛みのシグナルが出てきます。

局所治療の最たるものは、手術だと思いますが、まずは、痛みだけでなく、姿勢や動作に注意をはらい、

身体を回復させるために異常なストレスを与えなくて済むようにケアすることが重要だと思います。

 

Engage:注意の集中、気づき

Experience:経験を繰り返す

Empower:新しい動きの獲得、ブレインマップを作り直す

 

受け身になるのではなく、異常な姿勢や動きをしっかり修正し、新しい神経筋機能を取り戻すことが必要です。

自分にもできることがあるんだ!セルフケアを、教えてもらうだけでこんなに良くなるんだ!と

感じてもらうことが重要です。

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一般社団法人 日本整形内科学研究会
滋賀医大 ペインクリニック科

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