運動器疼痛学会のメモから。

不活動性疼痛のメカニズム

・末梢組織の変化と神経系の変化が言われている。

・足関節の足底皮膚、角質層の乱れ、表皮の菲薄化。２週間後から認められる。受容器と皮膚外までの距離の短縮があるということ。

・神経系の変化。中枢感作が起こる

・キャスト固定、非荷重、安静臥床により末梢の組織変化に伴い、中枢感作を生じて不活動性疼痛を生じるのではないか。

・予防戦略。ギブス固定中に振動刺激を１日２回１５分づつ与えることで、不活動性疼痛を予防できた（ラット実験）中枢性感作を予防できた。

・下腿骨折の際に、足指に振動刺激や足指把持運動などを実施、手だと指をしっかり使うことなどで臨床では患部の状態に合わせて感覚刺激を入れていくことで予防していく。

・脊椎圧迫骨折の患者では、ベッド上でのペダリング運動。高齢者の車いす患者にも自走を促す。などで不活動性疼痛を予防していく

運動器疼痛学会でのメモから。

Closeup top view of an early 60’s senior gentleman having some shoulder pain. He’s at doctor’s office having medical examination by a male doctor. The doctor is touching the sensitive area and trying to determine the cause of pain.

○慢性疼痛リハビリテーションのために必要な基礎医学知識（不活動）

・急性痛と慢性痛に共通して過度の安静を回避し活動性を維持させていくことは重要。

・FAB痛みの恐怖ー回避モデル。不活動から廃用、抑うつ

・運動器に対する影響、拘縮、廃用性筋委縮。関節拘縮は線維化が要因。

・病態形成における不活動の影響。痛みの持続、新たな痛みの発生に関与。

・ギブス固定などで組織損傷部位を過度に安静にすると痛みが長引く、痛覚閾値が下がる

・健常者のギプス固定でも痛覚閾値が下がる、２８日経過しても痛覚閾値が上がらない。長期化する。慢性化する。「不活動性疼痛」「不動性疼痛」といわれる。

・足部骨折２８例、２－９週のギプス固定と非荷重。５７％でアロディニアを認めた。CRPSの４７％はギプス固定をしていたとする論文もある

・腰痛発生時、３日以内の安静はその後の機能障害の回復がよい。長期安静により１年後も機能障害の回復が悪い。実験と臨床から、不活動性疼痛の存在が示唆される。

□所感

□なにがなんでも動いたほうが良いわけではない。

□動かしても痛くないところは積極的に動かすほうがよい

□無理をせず、数分の運動からでもよい。

□運動の種類は鎮痛の結果に影響しない

□恐怖は痛みの体験と不確実な情報、医療者の態度、などから生じることがある。

□不安を低減させるため、前頭葉を刺激するようなマインドフルネス瞑想や、疼痛生理学の学習なども効果的。

□慢性痛の方も、しっかり触って評価して、異常な姿勢や運動パタンは修正する。

□運動をつかさどる脳への電気刺激で痛みが緩和した研究もあり、運動に集中すること、運動パタンを変えることなどは、脳機能を高めるペインリハビリテーションとしても興味深い。

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最近、病院経営の見直しについて厚生労働省から発表がありました。

地元滋賀でもいくつかの病院は経営を見直す必要性を出されていますが、

売上ベースで必要性うんぬんが議論されています。

医療も資本主義的な経済性が求められているのでしょうか。

欧米のある国では開業医が一日にみれる患者数や一月に対応する患者数に上限があり

それ以上の数を対応すると診療報酬が減額されるところもあるようです。

また医師がカルテを書いたり、紹介状を書いたりしているのも、日本のような限られた国だけってあまり知られていませんよね。

医師は診断と治療が仕事、その仕事に集中できるように、社会が成り立っています。

もちろん、診療報酬もたくさんみればたくさんもらえるという日本と違い、手術しても効果がなければ診療報酬がもらえないという国もあるそうです。

原因がはっきりしませんが、とりあえず手術して変形しているところをきれいにしてみましょうか？？

なんてことは日本くらいなんでしょうか。

成果主義、、、手術実績や来院数ではなく、結果=成果であってほしいと願うのは一般市民感覚でしょうか。

実際、診療報酬って売上に影響する報酬は、どれだけ早く患者さんがよくなったかどうかで、加算されたりしません。

早く患者さんが病院に来なくて良くなるほど、病院の経営は圧迫されます。

治療院だって同じです。リラクゼーションサロンだって、同じです。

もちろん、患者さんを全人間的に評価し、さまざまな助言や教育、治療や運動、社会参加などを促すなどは

大変な労力と知識や技術を要することです。

とてもとても、神の手などという単純な治療作業によってすべてが解決するわけではありません。

大変な労力が必要なのです。

でもでも、そういったことに対する対価がまったくありません。痛みの治療だけではありません。

生活習慣病だって、労力をかけて栄養指導や生活指導、運動指導などをすることに十分な対価があれば

人材を雇え、それによってどんどん服用する薬の量が多くなったり、高い新薬を必要とする状態にはならないことも考えられます。

初期の虫歯の治療を１回でもう大丈夫だよいってくれる歯医者さんもあれば、

長く来院を促すところもあります。

ただの風邪でも、症状に合わせた薬をだしてゆっくり休んでくださいねという先生もいれば、抗生物質を含む風邪薬セットなどたくさんの薬をだすお医者さんもいます。

肩こりで治療院にっても、数回しっかり治療して再発予防を教えてくれる先生もいれば、クイック１０００円で週に２回、何年も永遠と通わせているところもあります。

良い評判で患者さんが多くの地域からひっきりなしに来院するところでは、患者さんが少しでも早く良くなるようにスタッフと力を合わせてやってくれるところもあるでしょうし、目標や治療期間が不明確で、延々と通院しているけれど健康なうちは卒業しないという理由で多くの患者さんがいるところもあるかもしれません。

そういう経済的な実情を踏まえた上で、目の前の先生が自分を回復にむけてサポートしてくれるかどうか、自分の肌で感じることが重要です。

信頼できる先生に出会って、諦めずに健康な身体や生活を送ってください。

腰痛ガイドブックより論文覚書。

□２年間の調査によると、坐骨神経痛を有する椎間板ヘルニア手術は保存療法より有益とはいえない。

□職場復帰率や長期の活動障害率においても手術の優位性は認められなかった。

□坐骨神経痛は時間が経てば改善する。http://1.usa.gov/iqqtA0

□坐骨神経痛に対する椎間板手術は保存療法よりある程度の優位性を示すものの一過性でしかない。

ノルウェーの調査では１－４年間優位性が持続したが、オランダの調査では１年未満だったhttp://1.usa.gov/lflO3P

□イギリスで行われた７０１例を対象としたRCTでは、数回に渡る集団での認知行動療法によって慢性腰痛の痛みと活動障害が改善され、効果は１２ヶ月持続しただけでなく、費用も一般的な腰痛治療の約半分に抑えられたhttp://1.usa.gov/mobdNX

□アメリカでは脊柱菅狭窄症に対する固定術の実施率が１５倍に増加したが、それに伴い重篤な合併症、死亡率、再入院による医療費なども増加。明らかに過剰医療。http://1.usa.gov/irHYry

□所感

□椎間板ヘルニア手術は、日本でも第一選択ではなくなってきている。

□重篤な症状の場合、排尿排便障害、３か月たっても痛みが強いなどの場合は要検討。

□日帰り手術は、長期成績に課題がある印象あり。

□何かの病気で椎間板が変性したのでないのなら、生活習慣、不良姿勢、不良動作、柔軟性、筋力、自己効力感などを意識して、リハビリやトレーニングなどを行うことが推奨できる。

□実際、身体特性に合わない生活習慣や姿勢などを見つけてあげることで、症状緩和する事例も少なからず経験する。

□患者さんが自分ではどうしようもない！という気持ちを捨て、自分でできることがあるんだ！と気づいてもらうことが大切。

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・

（腰痛ガイドブックなどより。）

・発症後２周間に行うべきは、患者の支援。科学的根拠にもとづく助言、誤った新年打破、症状コントロール。この初期段階で手をうっていないのが日本の医療の実情。

・発症後６週間以内に行うべきは簡単な介入。治療+職場環境の調整、心理社会的な問題の特定、しごとや活動への早期の復帰支援計画。ニュージーランドガイドラインでは、急性腰痛と危険因子ガイドで、早い段階で心理社会的問題を評価するように勧告。

・発症から６－１２週で回復の妨げとなる障害をチェック。職業的リハの拡大、効果のない治療の中止。

Closeup low angle view of an early 60’s senior gentleman having some back pain. He’s at doctor’s office having medical examination by a male doctor. The doctor is trying to make the patient reach his toes with finger tips while sitting.

身体への注意が不足し、異常な姿勢や動作に気づかず、体にダメージのでる姿勢や動作を習慣としていれば、当然身体からは痛みのシグナルが出てきます。

局所治療の最たるものは、手術だと思いますが、まずは、痛みだけでなく、姿勢や動作に注意をはらい、

身体を回復させるために異常なストレスを与えなくて済むようにケアすることが重要だと思います。

Engage：注意の集中、気づき

Experience:経験を繰り返す

Empower:新しい動きの獲得、ブレインマップを作り直す

受け身になるのではなく、異常な姿勢や動きをしっかり修正し、新しい神経筋機能を取り戻すことが必要です。

自分にもできることがあるんだ！セルフケアを、教えてもらうだけでこんなに良くなるんだ！と

感じてもらうことが重要です。

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運動器の痛みを訴える一に対応するときに

症状だけを単に聞くのだけでなく、日常生活への影響が強いものがなにかを聞き取り、

意味のある主訴、意味のある課題を検討し、その課題を遂行するために必要な身体機能を評価することも重要。

痛い場所と症状を伝えれば良いと思っている患者さんも多いですが、

より深く聞き取ることが需要です。

身体の痛みにも医療が苦手な機能的な問題が関与していることが少なくはありません。

また可動域や筋力、動き方などの機能的な問題にくわえて、炎症や代謝障害などを起こしていることももちろん少なくありません。

そういったときに、薬や注射のできるドクターとの連携はとても大きな力になります。

１+１=２ではなく、１０にも２０にもなるのではないでしょうか。

もし主治医がおられたら、私から情報提供を行い、連携して病院で治療していただけるようにお手伝いします。

主治医に言わずに来られている方もいますが、できればオープンにしたほうがプラスは大きいと思います。